Antragsformular für Betroffene

Dieses Formular sollte verwendet werden, um einen Antrag gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Datenschutzverordnung der Europäischen Union (GDPR bzw. DSGVO) zu stellen.

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Angaben der betroffenen Person

Anrede

Name:

Adresse:

Kundennummer (falls zutreffend):

 

Art der Anfrage

Bitte wählen Sie die Art Ihrer Anfrage aus:

O Widerruf der Einwilligung

O Anfrage für Zugang

O Berichtigung personenbezogener Daten

O Löschung personenbezogener Daten

O Einschränkung der Verarbeitung personenbezogener Daten

O Anfrage zur Übertragbarkeit personenbezogener Daten

O Widerspruch gegen die Verarbeitung personenbezogener Daten

O Anfrage zur automatisierten Entscheidungsfindung und Profilbildung

 

Bitte geben Sie an, welche personenbezogene Daten betroffen sind:

 

 

Bitte geben Sie weitere Details zur Anfrage an:

 

 

Bitte geben Sie weitere Details zu Antragsgrund / Begründung an:

 

 

Bitte geben Sie an, wie Sie kontaktiert werden möchten (bevorzugt E-Mail):

 

 

Unterschrift:

Name:

Datum:

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Sobald Sie dieses Formular ausgefüllt haben, senden Sie es bitte auf einem der folgenden Wege:

per E-Mail an 

per Fax an

Da es sich um ein von mehreren Parteien  senden Sie das Fax zu Händen von

per Post an

Sie können das Formular alternativ hier herunterladen, ausfüllen und dann als eingescannte Datei an die oben genannte E-Mail Adresse bzw. Fax Nummer versenden.

 

Bitte seien Sie darauf hingewiesen, dass ich berechtigt bin, Aufwand für Ihre Anfrage in Rechnung zu stellen, sollte der Aufwand zur Erledigung in keinem zumutbaren Verhältnis zu Ihrem Anliegen stehen stehen. Sollte dies zutreffen, werde ich Sie darüber natürlich vorab informieren.